本人和某某人于______年__月__日在____________登记结婚，该结婚因受胁迫违背本人
意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：
姓 名
性 别 男 女
出生日期
常住户口所在地
民 族
国 籍
文化程度
职业
现住址
身份证件号
结婚证字号
联系方式：
申请人：________________ ______年___月___日
撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。
声明人: _________________ ______年___月___日
_________________ ______年___月___日
监誓人：_________________ ______年___月___日
（注：声明人签名须在监誓人面前完成）
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